近日，定州市人民法院吴耀奇编写的《“不利解释原则”在认定人身保险合同“重大疾病”范畴时的法律适用——曹某诉中国某某保险股份有限公司河北省分公司人身保险合同案》入选《中国法院2024年度案例·保险纠纷》。
被告（上诉人）：中国某某保险股份有限公司河北省分公司（以下简称某某保险公司）
2019年5月9日，曹某在某某保险公司处为自己投保了“人保寿险无忧人生2019重大疾病保险”，保险金额200000元，保险期限为终身。在支付相应保险费后，某某保险公司向曹某出具了《人身保险合同》，并出具了人身保险电子投保单和保险合同微信电子送达回执，记载了免责条款说明并要求投保人认真阅读知悉，曹某在投保单和送达回执上签字。
《人寿保险无忧人生2019重大疾病保险条款》第2.4条第2款重大疾病保险金约定：“被保险人于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”第9.1条重大疾病定义中关于恶性肿瘤的内容为：“恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。”
曹某于2021年3月3日因下腹包块前往中国人民总医院住院治疗，诊断证明书记载：“临床诊断为右侧卵巢交界性子宫内膜样肿瘤。于2021-3-12全麻下行剖腹探查，右侧附件切除术。术后病理结果检查印象：（右侧）卵巢交界性子宫内膜样肿瘤，局部可见癌变伴间质浸润，部分腺体伴桑葚样鳞状细胞化......”
后曹某向某某保险公司申请理赔，后者以“此次事故不属于保险责任”为由拒付重大疾病保险金且保险责任继续有效。曹某遂向法院起诉请求：判令某某保险公司给付重大疾病保险金200000元并返还已付的保险费10120元。
曹某所患“右侧卵巢交界性子宫内膜样肿瘤”是否属于重大疾病范围，某某保险公司是否应当承担保险责任。
河北省定州市人民法院认为：首先，案涉保险条款对恶性肿瘤采取了“定义+排除”的方法进行了释义，定义部分未提及交界性肿瘤的病理特征与恶性肿瘤有何区别，排除部分也未将交界性肿瘤排除在外。其次，曹某所患“右侧卵巢交界性子宫内膜样肿瘤”的病理形态学特征、生物学行为介于良性和恶性肿瘤之间，病理结果中“局部可疑癌变伴间质浸润”以及实施的备卵巢癌肿瘤细胞减灭术，均说明曹某所患肿瘤存在潜在恶性倾向。再次，从格式条款的解释原则而言，本案中双方对交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤存在争议。同时，对于重大疾病条款的理解也存在争议：曹某认为该条款未将交界性肿瘤排除在保障范围之外便应视为属于保险范围；某某保险公司则认为要求其将不属于恶性肿瘤的所有疾病类型都在该条款中列明不具有可操作性。故本案可以适用《中华人民共和国保险法》第三十条规定的“不利解释原则”，且某某保险公司提交的电子投保单和微信送达回执无法证明其已就交界性肿瘤和恶性肿瘤的病理区别进行了解释说明。因此，本院认定曹某所患右侧卵巢交界性子宫内膜样肿瘤属于保险责任范围之内，某某保险公司应当支付保险金并返还曹某在医院出具诊断证明书之后所缴纳的重大疾病险保险费。
一、某某保险公司于本判决生效后七日内给付曹某重大疾病保险金200000元；
二、某某保险公司于本判决生效后七日内返还曹某在“人保寿险无忧人生2019重人疾病保险”项下已付的保险费10120元。
保定市中级人民法院经审理认为：某某保险公司并未就“恶性肿瘤”及“交界性肿瘤”之间的差异进行阐述，没有明确告知“交界性肿瘤”不予赔偿的情况下，投保人作为没有专业医学知识的普通人，不能默认其能够明确区分两种概念之间的差异。并同意一审法院的其他裁判意见。据此，保定市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，作出如下判决：驳回上诉，维持原判。
《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”该条确立了保险合同条款的不利解释原则。本案在认定人身保险合同“重大疾病”范畴时，便适用了“不利解释原则”。
恶性肿瘤属于常见的重大疾病自无争议，但实践中存在很多投保人被诊断患有某种交界性肿瘤后向保险人申请理赔，而保险人以交界性肿瘤不属于保险合同重大疾病范畴为由拒绝赔付的案例。同时，许多保险公司的保险合同范本仍采用2007年版的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，导致司法实践中产生了两种截然不同的裁判观点：一是否定观点，即因2007年版的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》采用“定义+列举排除”的方式对恶性肿瘤进行了解释，写明了恶性肿瘤的病理特征，明确列明了不在保险范围的几种类型，且保险人无法将所有不属于恶性肿瘤范围的疾病均予以列明，而交界性肿瘤的病理描述未达到“恶性肿瘤”专业术语所指严重程度，治疗方式与恶性肿瘤呈现的治疗方式也不尽相同，故交界性肿瘤不属于重大疾病，亦不在保险范围内。另一种是肯定观点，即保险人在重大疾病保险产品条款中约定的疾病诊断标准应符合通行的医学诊断标准，并考虑医学技术条件发展的趋势。交界性肿瘤的病理形态学特征、生物学行为均有转化为有恶性的可能，当投保人和保险人对恶性肿瘤条款的理解存在分歧，而保险人在投保人投保时未能作出明确区分说明的，应作出不利于保险人的解释，即认定交界性肿瘤属于重大疾病范畴。
具体到本案，曹某被诊断患有“右侧卵巢交界性子宫内膜样肿瘤”，且病理结果显示局部可见癌变伴间质浸润，部分腺体伴桑葚样鳞状细胞化。首先，从通常解释角度而言，一般人难以区分交界性肿瘤与恶性肿瘤的病理特征，江南体育官网结合曹某的病理描述和手术方式可以确定其所患肿瘤存在潜在恶性倾向，故“定义+列举排除”的形式很容易误导一般投保人认为除排除范围内的其他肿瘤疾病均在保险范围内。其次，通过前述通常解释后，保险合同中的恶性肿瘤定义条款的理解仍存在分歧：（1）曹某认为未将交界性肿瘤列举排除则应视为属于保险范围；（2）某某保险公司认为其已就恶性肿瘤的定义进行了详细说明，要求其将不属于恶性肿瘤的所有疾病类型都予以列明，不具有可操作性。因此，法院适用不利解释规则，认定曹某所患交界性肿瘤属于保险合同约定的重大疾病范围，某某保险公司应当承担保险责任。
需要强调的是，在适用不利解释原则时应特别注意其前提，即先按照通常理解予以解释，若按照通常理解得出非唯一的解释，才可适用不利解释原则。同时，需综合运用文义解释、目的解释、整体解释、习惯解释等方式，极力探求当事人的真实意思，在保障投保人合理期待利益的同时，又要注意防止投保人或被保险人利用投机心理恶意骗取保险金，进而引发道德风险。
